Form cover
صفحة 1 من 2

استمارة تقييم مبدئي وطلب موعد اونلاين مع ا.د. حاتم العيشي استاذ الروماتيزم

هذه استمارة تقييم مبدئي قبل حجز موعد اونلاين مع أ د. حاتم العيشي. الهدف منها مساعدتك في التأكد ان شكواك الطبية تقع ضمن مجال تخصص د. حاتم، وكذلك تنظيم الزيارة بشكل افضل من خلال تحديد مدى الاحتياج لعمل فحوصات قبل المقابلة. في حال كانت الحالة خارج نطاق تخصص د. حاتم، سيتم توجيهك للتخصص الانسب .

اسم المريض بالكامل

السن

الجنس

هل حضرتك المريض نفسه ام تقوم بملء الاستمارة نيابة عنه؟ وفي حالة عدم كونك المريض، يرجى توضيح صلة القرابة

رقم الواتس اب الخاص بكم حتى نتواصل معكم لتنسيق وتأكيد الموعد

الشكوى الاساسية التي تعاني منها

السبب الاساسي لطلب هذه الاستشارة

ضع علامة في المربع أمام أيٍّ من الأمراض التالية إذا سبق أن شخّصها لكم طبيب روماتيزم

هل توجد اي تحاليل دم او تقارير اشعة متاحة وحديثة (يفضل خلال اخر 3 الى 6 شهور) تود ان ترفقها؟

اذا كات الاجابة نعم يرجى ارفاق الملفات

هل تتناول حاليا اي ادوية لعلاج حالة روماتيزمية او مناعية؟

هل تتناول حاليًا أدوية موصوفة لك من أكثر من تخصص طبي؟

A
B

ما العدد التقريبي للأدوية الموصوفة طبيًا التي تتناولها بانتظام؟

A
B
C
D
https://storage.tally.so/c2dd5a2a-945e-4862-b352-bb32b7715951/Tabibakom-Logo-Colored.png
لكل التفاصيل عن خدمة الاستشارات الاونلاين مع د. حاتم العيشي، فضلا اضغط على رابط التشغيل لهذه الفيديوهات https://www.youtube.com/playlist?list=PLddJdFtV-cBKcYPJkVu3Q4BKcTLjO_FVp

يرجى ذكر الجهة التي تم تحويلك منها او كيفية معرفتكم بعيادة د. حاتم العيشي اذا سمحت

هل لديك اي ملاحظات اضافية تود ذكرها عن حالتك؟

قد يتواصل معك احد الاطباء المساعدين على الواتس اب او على رقم التليفون المسجل هنا للمزيد من الاستفسارات قبل حجز الموعد
نتمنى لكم دوام الصحة والعافية